臺北市勞動檢查處

一、災害發生經過：
（一）○○學院將福利社地下一樓餐廳之91 年度經營權發包給○
○公司。罹災者◎◎與其妻○○為上一年度原餐廳承攬商
之勞工，於91 年9 月改任職於○○公司。兩人平日負責煮
飯、菜及湯。由於廚房炒菜區內側較昏暗，罹災者於9 月
29 日曾告知現場負責楊○有關燈光不足之事宜。
（二）罹災者於91 年10 月1 日下午1 點左右欲自行安裝油煙罩
內側日光燈，先利用木合梯攀爬至有斜度（約四十五度）
造型之油煙罩上，再移除輕鋼架之天花板，打算由屋頂上
之預留電源連接油煙罩日光燈之電源線，作業時疑因重心
不穩致從油煙罩上墜落，頭部並撞擊旁邊之不銹鋼工作
台，當場鼻血直流，經現場罹災者之妻子○○及主廚許○
緊急送醫急救，延至10 月2 日上午10 時許宣告不治。
二、災害原因分析：
(一)直接原因：高處墜落，顱內出血。
(二)間接原因：
不安全狀況：高度2 公尺以上之處所從事作業未設置工作台。
不安全動作：未先瞭解作業場所可能危害，直接站立於油煙
罩上作業，導致墜落。
(三)基本原因：未受勞工安全衛生教育訓練，勞工安全衛生意識
不足。
三、災害防止對策：
人員於高度超過2 公尺作業時，應設置工作平台。